尿路結石微創治療上的利器---輸尿管軟鏡
-輸尿管軟鏡
輸尿管鏡是什么?
首先，我想大致介紹下輸尿管，輸尿管是一條細長的管道，平均直徑0.4-25px，大致當于40-100根頭發的粗度(以1根頭發直徑100μm估計)。輸尿管位于腹部深處，左右各一，上起自腎盂，下止于膀胱。
輸尿管鏡是一種纖細的、頭端有攝像系統的器械，它能夠通過人體的自然泌尿管道逆行經尿道、膀胱插入輸尿管進行診斷和治療，其特點是輸尿管鏡下的手術無體表的傷口。目前輸尿管鏡技術除了用于治療輸尿管結石外，在復雜性尿路結石、輸尿管狹窄及術后尿漏等泌尿外科疾病中也有應用。
輸尿管軟鏡有什么優點?
纖維輸尿管鏡又稱輸尿管軟鏡，不同于傳統的輸尿管硬鏡，纖維輸尿管鏡是一種頭端可以隨意彎曲的軟性腔鏡，因此它可以到達傳統硬鏡無法到達的腎臟內區域。輸尿管軟鏡主要用于50px以下的腎結石以及輸尿管上段結石，尤其適用于腎下盞的結石。
優點:
1.手術微創;纖維軟性輸尿管鏡經人體自然通道進入輸尿管及腎臟，碎石不傷腎，不會在患者體表留下任何傷口;
2.視野廣闊 輸尿管軟鏡體纖細柔軟，鏡頭可轉動彎曲180度，逆行進入腎盂、腎盞，快速、準確地找到結石;
3.并發癥少，住院時間短在腎結石的治療上，相比于經皮腎鏡，輸尿管軟鏡手術時間短，平均住院時間短，出血等并發癥也少。
輸尿管鏡手術，碎石的原理是什么?
目前體內的碎石方法有很多種:
①超聲碎石;
超聲碎石是利用電能轉變成聲波，聲波在超聲轉換器內產生機械振動能，通過超聲電極傳遞到超聲探桿上，使其頂端發生縱向振動，當與堅硬的結石接觸時產生碎石效應。
②液電碎石;
液電碎石是碎石電極在液體中高壓放電，一定電力的沖擊波在水中震動，使溶解于水中的氣體釋放，形成微小氣泡，氣泡內的氣體在沖擊波運動極短的時間內膨脹、崩潰，形成液體沖擊波碎石。
③激光碎石;
激光碎石主要利用光熱效應作用于結石，產生氣泡空化作用而將含水的結石迅速崩解。
④氣壓或電子彈道碎石等;
氣壓彈道碎石原理是壓縮空氣經空氣注入口進入彈道內，使彈頭高速運動反復撞擊碎石裝置手柄內的撞擊桿，使沖擊桿產生縱向振動擊碎結石。
激光會對腎組織造成傷害嗎?
激光的安全性是很高的，以我科使用的鈥激光為例，鈥激光穿透度淺，不易損傷周圍組織及深部組織。鈥激光產生的能量被結石中的水分吸收，使含有水分的結石在短時間內“自爆”成粉末狀，這被稱之為“鉆孔效應”。那多余的能量被周圍的水迅速吸收，對組織無熱損傷。鈥激光的脈沖短，功率大，短時間之內擊碎結石，不會產生明顯沖擊力量，結石不容易跑動，誤傷腎組織的幾率也得到降低。此外在有些光導纖維內還有一根發射性的引導激光，一旦此引導激光不能看見結石，則激光機將拒絕工作。
哪些人可以用輸尿管鏡治療腎結石?
輸尿管鏡下碎石手術適用的情況包括:
1)輸尿管中下段結石
2)保守治療或體外沖擊波碎石失敗的輸尿管結石
3)無法行體外沖擊波碎石的結石
4)在輸尿管停留時間過長被息肉包裹的結石;
對于部分的腎結石，輸尿管軟鏡也可以解決。
1)小于50px的結石;
2)不適合體外沖擊波碎石的腎結石;
3)同時有輸尿管結石及腎結石;
4)極度肥胖
如果有以下情況的結石，就不建議用輸尿管鏡治療。
1)不能控制的出血性疾病;
2)孕婦;
3)嚴重的心肺腎功能不全，不能接受手術;
4)感染未控制。
輸尿管鏡手術前要做哪些檢查?為什么?
術前咱們要明確診斷，除了常規的體格檢查，咱們還需要影像學的檢查，如B 超、X光或CT，目的是明確結石的位置、大小、數量，了解輸尿管的走形特點、狹窄或者扭曲，減少手術失敗的可能
其余就是常規手術的血常規、出凝血時間、肝腎功能、血糖、尿常規、尿細菌培養、心電圖及胸片。
輸尿管鏡手術中會出現哪些并發癥?如何處理?
輸尿管鏡術中并發癥主要是輸尿管損傷，包括假道形成、穿孔、斷裂、撕脫等。
假道形成損傷是程度較輕微的損傷，即使發現后，找到正確的輸尿管道留置支架管，術后患者可自行恢復。
如輸尿管穿孔較小，術后放置支架管可自行愈合，如穿孔較大，術中產生明顯腰痛或腹脹，估計段時間之內無法完成手術，則需改性開放手術;
術中輸尿管斷裂或撕脫是最嚴重輸尿管鏡手術并發癥，一旦發現撕脫、斷裂，則需立即中止手術，改開放吻合輸尿管手術。當然，手術產生并發癥的原因很多，比如結石嵌頓時間長，粘膜形成水腫或息肉，輸尿管扭曲畸形，手術動作粗暴或者麻醉不充分，輸尿管未松弛。
所以術前完善檢查，充分了解輸尿管情況，術中良好的麻醉狀態，術中術者動作輕柔都是避免這些并發癥出現的措施。這個手術是我們科最常見的手術之一，多年的手術經驗可以給患者術中保駕護航。
輸尿管鏡手術后有什么并發癥?
輸尿管鏡術后早期并發癥有血尿、發熱、腎絞痛、尿外滲;術后晚期并發癥則有輸尿管狹窄或閉塞、輸尿管支架管結石形成。
一般情況下輸尿管手術不會大出血，血尿多半是由于粘膜損傷引起，可自愈，病人多飲水，術后1-3天尿液可轉清。如出血較多可適當應用止血藥。
術后發熱一般是原來結石引起感染，手術中灌流的情況下，細菌逆行入血，引起發熱。術前應用抗生素，術中無菌操作，術后充分引流，加強抗感染，也是可以解決或避免發熱的問題。
術后出現腎絞痛，表現為腰腹痛，多由于輸尿管水腫，血塊或結石碎片刺激輸尿管或旁觀輸尿管反流引起。給予解痙、止痛和鎮靜處理，疼痛可在短期內緩解。
手術中損傷輸尿管深層，術后瘢痕攣縮，則易引起輸尿管狹窄或閉塞，術中小心操作，盡量減少輸尿管粘膜損傷或者術中損傷粘膜根據實際情況選擇合適輸尿管支架管及留置時間，也是可以避免輸尿管狹窄形成的。
有些患者易形成結石的體質或者留置輸尿管時間過長，常在支架上形成結石。所以，術后返院拔出引流管，一般我們會安排腹部平片檢查，明確有無輸尿管結石形成。如結石較小，可試行輸尿管拔出術，如結石較大，則根據情況先體外沖擊波碎石后或者直接輸尿管鏡下將結石擊碎后拔出。
稿件來源：泌尿外科
