精囊鏡微創診療技術在遠端精道疾病中的應用
隨著現代社會生活節奏加快、生活工作壓力加劇以及環境污染的影響，男性疾病的發病率逐年上升。遠端精道疾病主要包括精囊炎、精道結石、射精管梗阻以及精道囊腫，精道結核和腫瘤等病變則較為罕見。臨床上可表現為頑固性血精、不育、會陰部疼痛不適、射精無力、射精疼痛等癥狀，嚴重威脅到男性患者的身心健康。精囊鏡技術是近幾年才發展起來的男科微創技術，對于精囊炎、精道結石等遠端精道疾病有獨特的檢查及治療作用，為長期遭受遠端精道疾病困擾的男性朋友帶來了新的希望。
精道遠端區域主要包括哪些結構？
精道遠端區域結構包括射精管、前列腺小囊、精囊腺和輸精管壺腹。射精管起始于輸精管道與精囊腺的排泄管匯合處，經前列腺外周帶和中央帶開口于精阜，長約1～2cm，射精管分為近端、中端和遠端三個部分，從近端到遠端管腔逐漸變細，管壁逐漸變薄，近端前列腺后上方，管徑約（1.7±0.3）mm，中段斜行進入前列腺后部，管徑約（0.6±0.1）mm，遠段位于前列腺中央帶，管徑約（0.3±0.1）mm。射精管區域的局部微小病變，常導致射精管開口的狹窄或閉鎖，無法辨認。精囊腺位于膀胱頸后方，由外斜向下分布，呈長柱狀，向下通過精囊腺排泄管與輸精管匯合形成射精管，精囊腺測量長度為40-60mm，平均（50±0.9）mm；精囊前后徑為10-14mm，平均（12±0.2）mm；容積為2-4ml,平均（3.0±0.1）ml。前列腺小囊為苗勒管的殘余部分，開口于精阜的非交通性的囊腔，射精管近端常走行于前列腺小囊的后外側，囊腔平均深度約（9.8±3.8）mm，平均寬度約（2.5±1.9）mm。
精道遠端疾病的診斷
其中影像學檢查主要以TRUS和MRI為主，經直腸超聲檢查具有簡便、實用、分辨率高等諸多優勢，可以獲得精囊擴張、射精管擴張、精道囊腫以及精道內結石或鈣化等典型聲像圖。MR檢查則能彌補超聲檢查的不足，從軸面、冠狀面和矢狀面3個方向顯示遠端精道區域，能準確顯示病變部位、程度及病因，從而協助外科醫師術前對遠端精道疾病進行評估。
A.精囊結石（白色箭頭）；B.右側精囊陳舊性積血；C.右側射精管囊腫（白色箭頭）；D.精囊囊腫（白色箭頭），右側精囊內陳舊性積血。
精囊鏡的手術操作技巧
精囊鏡技術是當前臨床診治遠端精道疾病的最新手段，具有操作簡單、創傷小、恢復快、并發癥少和效果滿意等優點。精囊鏡通過射精管逆行進入精囊腔，腔鏡下檢查前列腺小囊、射精管和精囊腔，針對頑固性血精、射精管梗阻、精道結石、精道囊腫及腫瘤等病變進行診斷和治療。精囊鏡操作過程中困難之處在于精囊鏡入路的選擇，進鏡的途徑主要有3種：①通過射精管開口途徑；②行精阜切開后經射精管途徑；③建立前列腺小囊射精管旁通道途徑。精囊鏡下可以準確地尋找出血部位和原因，對出血點灼燒止血、對可疑的病變取組織活檢、對積血塊進行沖洗清除、對結石行鈥激光碎石取石，同時可局部注入抗生素控制感染。此外通過鏡體擴張精液排出的通道，可避免血精的復發或射精管再梗阻，從而達到有效治療的目的。
A.精囊鏡下鈥激光碎石（精囊結石）；B.精囊內陳舊性積血；C.精囊壁炎性絮狀物及散在出血點；D.生理鹽水沖洗后的精囊腔。
精囊鏡技術診治遠端精道疾病
2015年3月至今，術者行精囊鏡診治的患者共103例，平均年齡42.15±12.52歲，射精管梗阻患者30例，精道結石患者29例，頑固性血精癥44例。射精管梗阻患者中包括無精癥25例和少弱精癥5例。所有病例均采用了經尿道射精管切開聯合精囊鏡檢的手術方式。平均手術時間為23.46±5.99 min，術后予以廣譜抗生素抗感染48h，留置導尿1天，尿液清亮后拔出導尿管，鼓勵患者術后1周開始規律排精，術后2周，1月，3月，6月復查精液常規并到門診隨診，記錄患者相關癥狀。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為3～12月，其中25例無精癥患者14（56%）例術后查見精子；5例少弱精癥患者術后精液質量均獲得明顯改善；44例頑固性血精癥患者術后40（90.91%）例患者血精消失。并發癥方面，除2例患者發生急性尿潴留以外，所有患者術后未發生附睪炎、尿道狹窄、尿失禁、逆行射精和直腸損傷等嚴重并發癥。
精囊鏡能夠更直觀、準確的檢查遠端生殖道病變，并可以同時進行相應治療，具有“操作簡單、方便價廉、創傷小恢復快、安全有效”的優點，國內外研究報道了精道鏡技術在治療頑固性血精癥以及射精管梗阻性少弱精癥和無精癥是完全可行，且安全有效的。但精阜、射精管、精囊腺等組織的解剖位置較深、結構精細復雜，術中操作不當易導致進鏡失敗，以及直腸損傷、逆行射精、附睪炎、精道狹窄或梗阻等并發癥發生，因此泌尿外科醫師熟悉射精管區域解剖特征，術前全面了解患者病情、評估病變部位，術中仔細辨認精阜、射精管開口和相關病變，可以提高診治效率，同時避免直腸損傷、 逆行射精等嚴重并發癥的發生。
參考文獻
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本文來源：微信公眾號 泌尿科那點事兒
